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各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭,因而养老问题又往往与健康医疗问题息息相关

人口老龄化;机构改革;医养结合

针对我国已进入老龄化加速发展期呈现的人口快速老龄化、少子老龄化、空巢老龄化、未富先老、人口大规模流动,老年人对医疗保健、康复护理等服务的需求日益增加的态势,为实现健康老龄化、理想老龄化,有效解决养老服务供需结构失衡问题,统筹相关医疗、养老资源,提高资源利用效率,推动全面建成小康社会,政府致力于打造健康中国,探索和推广各种医养结合模式,并制定了相应的政策支持;学界亦积极调查研究从理论和实证两方面建言献策。

原标题:医养结合的痛点在“医”不在“养”,国家卫健委即将印发《关于深入推进医养结合发展的指导意见》

[摘 要]在健康中国战略背景下,我国养老服务正在经历制度化创新,基本形成了“延伸医疗卫生服务”“社区养老驿站”“虚拟养老院”的医养结合社区居家服务模式和“养办医”“医办养”“结盟合作”的医养结合机构服务模式。新一轮机构改革为医养结合制度化创新带来了新的发展契机,但也面临着巨大挑战。要充分释放新政利好亟须尽快完善顶层设计,健全服务机制、保障机制和多元主体共治机制,发展多元化服务手段和人才队伍建设,实现“医养结合”服务的层次化、多样化、规范化和科学性。

一、“医养结合”相关政策举要

随着老龄化程度的不断加深,养老正成为我国进一步做好民生工作的重要内容之一。但许多人在年老的时候又伴随着各种疾病的折磨,因而养老问题又往往与健康医疗问题息息相关。如何让广大老年人在颐养天年的同时,又能享受到更好的医疗服务和更健康的生活,是当前养老工作必须尽快解决的一大问题。

[关键词]健康中国战略;人口老龄化;机构改革;医养结合

2013年9月,国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35 号)指出,要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合,推动医养融合发展,各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”。 国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40 号)指出,要“推进医疗机构与养老机构等加强合作。在养老服务中充分融入健康理念,加强医疗卫生服务支撑”。

一位从事“医养结合”研究的专家接受《华夏时报》记者采访时表示,目前传统的养老机构与医院分开独立建设的做法,已经远远不能满足老年人养老和治病的双重需要。以医疗为保障,以康复为支撑,做到边养边医的“医养融合”的养老模式正在受到越来越多的老年人的欢迎。

[中图分类号] D63 [文献标识码] A

2015年11月,国务院办公厅转发国家卫计委、民政部、发改委、财政部、人社部、住建部等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国发〔2015〕84 号)则提出了医养结合的基本原则、发展目标、重点任务和保障措施,明确了五大重点工作方向,以进一步推进医疗卫生与养老服务相结合:

本报记者获得的最新消息是,为进一步推动医养结合的发展,国家卫健委即将印发《关于深入推进医养结合发展的指导意见》。

日益严峻且难以逆转的人口老龄化态势正在成为新时代下的新国情。在此背景下,老年人日益增长的美好生活需要同老龄事业与养老服务体系建设发展不平衡、不充分的矛盾日益突出。据预测,到2020年,中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老年人,合计约占老年人口总数的30%,[1]如何实现老年人有尊严地生活,对于专业、便捷、及时的医疗护理与生活照料服务相结合的“一站式”健康养老服务的需求极为迫切。因此,医养结合作为养老模式在制度上的创新,既是实现健康老龄化目标的必然选择,更是在“健康中国”战略背景下,积极应对新时代人口老龄化“慢富快老”和“富而过劳”紧迫局面的必然选择。[2]

韦德体育官方网站 ,一是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制。鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作。通过建设医疗养老联合体等多种方式,为老年人提供一体化的健康和养老服务。

“医养结合”应势而生

一、新一轮机构改革带来医养结合制度化创新的新契机

二是支持养老机构开展医疗服务。养老机构可根据服务需求和自身能力,按相关规定申请开办医疗机构,提高养老机构提供基本医疗服务的能力。

据国家卫健委发布的数据显示,截至2018年底,我国60周岁以上的老年人口已经达到24949万,占总人口的17.9%,其中,65周岁以上的老年人口达到了16658万,占总人口的11.9%。

政策视角下我国养老服务的发展与变迁

三是推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合,与老年人家庭建立签约服务关系,为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。

根据联合国的统计标准,如果一个国家60岁以上老年人口达到总人口数的10%,或者65岁以上老年人口占人口总数的7%以上,那么这个国家就属于人口老龄化国家。我国政府对庞大的老龄人口给予重大关切。如何解决好老年人的养老问题、生活问题、医疗和健康问题,让每位老年人都有一个幸福美满的晚年生活,成为一个亟待解决的社会问题。

我国养老服务政策随着社会经济发展和人口转变过程不断调整与变迁,经历了从“计划经济时期补缺型养老服务时期”和“市场经济体制建立初期社会福利社会化探索时期”到“步入老龄化社会养老服务的体系化建设时期”,再到“健康中国战略背景下养老服务的制度化创新时期”的发展。

四是鼓励社会力量兴办医养结合机构。在制定医疗卫生和养老相关规划时,要给社会力量举办医养结合机构留出空间,鼓励有条件的地方提供一站式便捷服务。

中国首席健康教育专家洪昭光教授认为,随着社会经济的发展,中国人的养老观念也发生了深刻的改变,家庭的养老承载功能更是日益弱化。老人的养老需求已从浅层次的“生存需求”过渡到“品质养老”阶段。未来随着50后、60后进入养老阶段,他们的消费观念会更前位,经济基础也更扎实,一定程度上对养老提出了更高的需求。而“医养结合”的养老模式很大程度上能够满足这些健康养老需求。

截至目前,制度化创新时期经历了三个阶段。第一阶段是2013-2015年的顶层设计阶段,主要明确医养结合的重要性和大方针。2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》中正式提出医养结合概念。第二阶段是2015-2016年的任务规划阶段,明确监管职责和具体方向。2015年底,原国家卫计委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出医养结合的发展方向,并将其作为养老服务的一项重要制度创新。2016年《医养结合重点任务分工方案》出台,随后民政部、原卫计委、人社部分别开展了国家级医养结合试点和长期护理保险制度试点。此外,这一阶段颁布的《“健康中国2030”规划纲要》再次强调了医养结合的战略重要性。第三阶段是2017年以来的细则落实阶段,为医养结合工作的推进提出明确任务。2017年国务院出台的《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》将“鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展”明确列入20项重点任务。党的十九大报告再次强调医养结合是“健康中国”战略的重要组成部分。随后原国家卫计委相继出台了《康复医疗中心基本标准》《护理中心基本标准》《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》。

五是鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。统筹医疗卫生与养老服务资源布局,提高综合医院为老年患者服务的能力,提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比,全面落实老年医疗服务优待政策。

医养结合主要是指面向居家、社区、机构养老的老年人,在提供基本生活照料服务的基础上,提供医疗卫生方面的服务。医养结合不仅能满足老年人的迫切需求,也能切实减轻年轻人的负担。

在此背景下,新一轮机构改革着眼于人口老龄化和“健康中国”的长期发展战略,组建了国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会,以及国家市场监督管理总局下的国家药品监督管理局,并且对全国社会保障基金理事会隶属关系进行了调整,对加速推进医养结合模式具有针对性和前瞻性,是满足老年人对美好生活需要的重大制度安排和组织保障。

2016年12月,国务院办公厅发布了《“十三五”卫生与健康规划》,其中要求:

据Analysys易观预测,到2020年,医养结合市场的规模将达到5.7万亿元,随着老龄化程度的加深,以及高龄化、失能化趋势的继续发展,医养结合的市场还将伴随医疗保险、康复护理等刚性需求的增加而快速增长。

新一轮机构改革带来医养结合制度化创新的新契机

(1)健全老年健康服务体系。重点发展社区健康养老服务,提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道,加强综合性医院老年病科建设。提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比,鼓励其根据服务需求增设老年养护、安宁疗护病床。完善治疗—康复—长期护理服务链,发展和加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构。

德勤发布的一份报告称,医养结合的最终目的是要处理好养老服务的“最后一公里”问题,即让老年人的健康需求不只依靠医院途径解决,而力求能在养老院甚至家中就可以享受到优质的医疗服务。

医养结合作为一种整合照料,本质上是资源配置的优化重组和养老服务机制的创新再造。医养结合的“医”不等同于医院,既包括急性医疗,还包括健康管理和康复护理;医养结合的“结合”不仅是机构服务上的融合,更是“医”与“养”两种制度上的融合。新一轮机构改革为医养结合制度化创新带来了组织保障和发展契机。

(2)推动医疗卫生与养老服务融合发展。统筹医疗卫生与养老服务资源,创新健康养老服务模式,建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制。鼓励二级以上综合性医院与养老机构开展对口支援、合作共建。推动二级以上综合性医院与老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。支持养老机构按规定开办医疗机构,开展老年病、康复、护理、中医和安宁疗护等服务。推动中医药与养老结合,充分发挥中医药在养生保健和疾病康复领域优势。

政策层面也给出相应的支持。国务院多次提出要求,社区医疗、养老、家政等生活设施,都应该纳入老旧小区改造范围,国家将给予相应的财税支持。日前,国家发展改革委下达城企联动普惠养老专项行动。2019年中央预算内投资计划14亿元,用于支持养老服务骨干网、专业化养老服务机构、体系化养老服务等119个项目建设,提升普惠养老供给能力。

  1. 服务性质:从兜底弱势群体的老年福利到基本公共服务的老年事业

党的十九大报告中进一步明确提出的“积极应对人口老龄化,构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展。” 作为“实施健康中国战略”的组成部分,把“医养结合”上升到了国家战略的高度。

国家卫健委老龄健康司司长王海东曾表示,为了更好地适应老龄化社会的到来,更好地为老年人、特别是高龄失能老年人提供医疗健康服务,未来国家将继续大力提倡发展医养结合。将其作为健康中国的重要举措,同时医养结合已被纳入《健康中国2030规划纲要》、《“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》和《“十三五”健康老龄化规划》。

新一轮机构改革之前,全国老龄委由社会福利主管部门民政部代管,其初衷在于政府主要承担最弱势老年群体的兜底职责。随着我国人口老龄化进程的加速以及从“以经济建设为中心”到“以人民为中心”的转变,新时代养老服务将是一种社会性的基本公共服务。新一轮机构改革将全国老龄委划入国家卫生健康委员会有利于养老服务性质的调整,通过福利机制与市场机制的合理组合形成针对不同层次需求的多层次服务体系,满足不同老年人群体的差异化需要。

二、“医养结合”模式发展现状

据国家卫健委发布的数据显示,到目前,全国已设立了90个国家级医养结合试点市,各地也陆续出台了省级实施意见,22个省份设立了省级试点单位。截至目前,全国共有近4000家医养结合机构,医疗机构与养老机构建立签约合作关系的有25000多对。全国养老院以不同形式提供医疗服务的比例达90%以上。

  1. 服务方式:从条块化管理到整合式服务

自2016年我国先后确立了两批共90家国家级医养结合试点单位以来,各地积极探索,形成了许多的创新模式,医养结合的模式大致分为六种模式:养嵌入医、医嵌入养、医养协作(通道)、医养联体、医养融合(一体)、虚拟医养(平台);实现模式:双向转诊、绿色通道、远程医疗/看护、移动服务车。“医养结合”模式将医疗资源融入养老服务之中,省去了中间环节,大大节省了照料成本和医疗开支。从内涵上说,医养结合超越了传统理念中只强调提供养老服务的单一模式,更加注重养老中融入健康理念,养老服务与医疗服务的融合,满足了老年人群的特殊需求,提高了老年人生活质量。作为社会养老的一种创新模式,医养结合模式应该成为发展中国特色养老事业和产业的必然选择。

医养结合,重点在“医”不在“养”

国家卫健委的设置打破原体制中医疗卫生与养老服务的条块分割,通过协作策略推动医养结合的发展与完善。在政策制定方面,有助于医养结合的机制构建,包括统一的需求评估机制、资源分配机制、服务质量监控机制、服务转介衔接机制等。在政策落实方面,有助于推动政策在扶持医养结合项目发展方面的细化、量化、可操作化,通过创新部门办公模式提高行政效率。在资源配置方面,有利于整合资金用途和优化人力资源使用效率,从而促进医养结合的标准化、优质化和高效化发展。

三、“医养结合”理论框架重构

有专家提醒, “医养结合”难题的核心和实质来自于国内门诊机构的羸弱,使得失能半失能老人难以方便的获得门诊服务和上门服务。所以说医养结合的痛点在“医”不在“养”。

  1. 服务人群:从多元分割到更加公平的老龄化政策

早在《黄帝内经》中就有“圣人不治已病治未病”的记载(《黄帝内经·素问》),《国语·晋语八》亦提出“上医医国,其次疾人”。医养结合中的“医”应不仅仅是指医疗,而是大健康的概念,尤其在我国人口老龄化加速演进的现实状况下,此即为“健康融入所有政策”的具体体现。中共十八届五中全会明确将建设“健康中国”正式上升为国家战略,党的“十九大”全面部署了“实施健康中国战略”,指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。建设“健康中国”是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要组成部分,实施健康中国战略任务,更需要突出健康保障“系统观、全局观、发展观”,仅仅关注发病后的治疗,总体效果差,健康危机有可能愈演俞烈;加强“天人合一”思想的系统性布局,进行健康教育、健康传播、健康促进,充分利用高新技术手段构建生命全过程的危险因素预测、控制、行为干预、疾病管理与健康服务,提升健康保障能力和自主性,减少对医疗干预的依赖,提升全民健康水平,让广大百姓生活质量更高、生存环境更美,“不患病、少得病、晚生病、更健康” 活的更有滋味应是“医养结合”发展的重大战略方向,是积极主动应对老龄社会挑战的重大需求,也是实现健康老龄化和健康中国2030的战略目标的必经之路;为此,需要全新的战略内涵、精神内涵、文化内涵把“医养结合”落到实处。

南开大学老龄发展战略研究中心主任原新也表示,医养结合,不等于简单的养老院+医院,更多的要从医养结合的服务方式和服务内容上去理解,要通过建设医疗养老联合体等多种方式,服务老年群体。

人民健康是推动经济社会发展的基础条件,没有全民健康就没有全面小康。新组建的国家医疗保障局立足全人群健康,把以往多元分割的医疗保险,如社保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、原卫计委的新型农村合作医疗等整合起来,并加入发改委的药品和医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责,有利于化解长期以来严重制约医保制度发展的体制性障碍,为促进全体人民公平地享有医疗保障创造条件。

健康红利与全民福祉紧密结合,是“医养结合”的战略内涵。“医养结合”中的“养”包括:“养病”“养生”“养心”“养元”,与“医”结合,分别对应着“慢病管理、传染病管理和急救管理”“健康管理”“文化养老、情志疗法&心理关怀”“生态养老”。强调“天、地、人”整体观这便是“医养结合”精神内涵。“医养结合”将中华文化、医护服务与养老服务结合起来,不仅仅提供传统养老模式所提供的基本生活服务,如日常生活照料、精神慰藉和社会参与,还可以提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等全链条的医疗护理服务,并促进中华优秀传统文化的发扬,践行 “正气存内、邪不可干”“阴平阳秘、精神乃至”的“文化养老”“绿水青山、宜居环境”“亲近自然、顺遂中道”的“生态养老”,为中国特色社会主义事业增添新的文化内涵。圣贤道德文化对社会的稳定和身体的健康有双重作用,早在春秋战国时代就谈到“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以长久”(《黄帝内经》)指出人要健康长寿,就要有知晓并应用天文、地理、人事的文化;东汉张仲景的《伤寒论》也提出“人禀五常,以有五藏”,强调“五常”既“仁义礼智信”五德对人五藏的长养作用;唐代孙思邈《千金方》进一步指出“故体有可愈之疾,天有可赈之灾,圣人和以至德,辅以人事”……无一不指出圣贤道德文化对社会的稳定和身体的健康有双重作用,重视并强调“天、地、人”整体观和辩证观;从宜居环境上、从文化上塑造理想的老龄社会,从而建立起“贵生思想”和康乐环境、健康习惯,人与己、人与自然、人与人、人与信仰,顺随中道、和谐圆融内化为价值取向,外化为行动[1]。在新时代,从文化上引领人民顺应老龄社会,在老龄社会条件下不断地铸就中华文化的新辉煌。在《决胜全面建成小康社会、夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》的征程中,满足当下和未来老年人日益增长的美好生活(生态、物质、精神、文化)需要,营造健康、幸福、快乐的享老生活氛围。“从养老到享老”,必将成为人民对于美好生活的高层次追求,实现这一目标,不仅为中国,也为全球积极老龄化作出贡献。(文/北京大学教授、博导,中国卫生经济学会老年健康专业委员会主任委员 王红漫)

为此,多位业内专家认为,为进一步推动“医养融合”的发展,应该支持养老机构开展医疗服务。在政策上,符合条件的可纳入城乡基本医疗保险定点范围,鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。在形式上,有条件的养老机构可以开办自营的医疗服务机构,还可以与医院建立合作关系。

  1. 服务内容:从被动治疗到发展完整的健康服务链条

[1] 王红漫:《大国为生之道》.北京:人民大学出版社,2016.

针对近年来各方反映较多的制约医养结合发展的堵点和难点问题,由卫健委牵头会同相关部门研究制定的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(下称《意见》),已于9月11日国务院第64次常务会议审议通过,并拟于近期由多个部门联合印发。

我国60岁以上老年人的余寿中有三分之二的时间处于“带病”状态,每年因病死亡的老年人中,可以通过预防性的干预和治疗手段来避免的死因比例高达40%,可以通过提高医疗护理质量规避的死因比例则占10%~15%。[3]新一轮机构改革国家卫健委明确了“卫生工作是手段,国民健康是目的”的理念,着力于全生命周期健康服务,将预防、治疗、养老服务等串成一个完整链条,既有利于完善老年健康支持体系,也有利于降低老年群体医疗的财政负担。国家卫健委的组建还将有利于在积极应对人口老龄化的背景下,对不同等级的医疗机构以及医疗机构与养老资源的整合进行统筹规划,促进我国健康老龄化水平的提升。

《意见》提出强化医疗卫生与养老服务衔接,推进“放管服”改革,加大政府支持力度,优化保障政策,加强人才队伍建设等五方面的内容。面对医养机构供给不足,《意见》鼓励社会力量举办医养结合机构,支持社会办大型医养结合机构走集团化、连锁化发展道路。鼓励保险公司、信托投资公司等金融机构作为投资主体举办医养结合机构。

  1. 服务费用:从单一“付费者”到多元化筹资渠道

同时,要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力,普及老年人健康管理和健康档案。鼓励医疗卫生机构开展养老服务,整合资源,重点加强护理院、老年专科、临终关怀机构等,或派出分支机构进驻养老院。加强健康知识的普及和健康行为的培养。要对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预,通过专业、便捷的社会化服务,帮助老年人改善自身的健康状况。

此次机构改革将全国社会保障基金理事会由国务院管理划归财政部管理,理事会的职能将从目前单一财政渠道划拨资产管理,转向以基本养老保险基金统收统支为核心的保值增值的角色定位,从而增加基金的可持续性,为服务人口老龄化长期发展战略进行前瞻性谋划。同时,为满足老年人不断升级的健康养老需求,市场化的个人保险机制亟待发展与完善。此次机构改革将银监会与保监会合并将有利于消除保险资金无序融资及分业监管割裂与失效的弊端,对发展商业保险补充基本养老保险和医疗保险的不足,助力社会保障体系建设将是重大利好。

值得注意的是,在日前召开的国家卫健委例行发布会上,王海东透露,为进一步推动医养结合的发展,国家卫健委即将印发《关于深入推进医养结合发展的指导意见》。围绕文件内容,各地区在发展医养结合时,应着重加强社区和农村医养结合的补短板工作。同时要进一步提高医养结合的服务质量,积极深化医养签约服务。这意味着医疗机构和养老机构合作将会更加紧密,基层医疗机构和医务人员将成为促进“医养融合”发展的关键力量。

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